医疗损害责任专题：医疗损害责任中的过错推定
摘要
医疗过错推定是对举证责任分配的必要缓和，目的是降低患者的举证难度和排除患者的举证障碍。
《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）实施之前，关于医疗损害责任纠纷案件采取的是举证责任倒置的证明责任分配原则，医疗机构需要举证证明诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与患者损害之间不存在因果关系。《侵权责任法》实施之后，医疗损害责任纠纷依照第五十四条的规定应由患者承担全部构成要件的举证责任，然而《侵权责任法》第五十八条关于“医疗过错推定”的规定也对此种举证责任分配做出了必要的缓和。
一、诊疗行为违反诊疗规范的情形
按照《侵权责任法》第五十七条的规定，认定医务人员和医疗机构是否存在医疗过错，应以其是否尽到“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”为标准。诊疗义务属于医务人员和医疗机构的法定义务，其判断依据自然首先应当以法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定为准，最高人民法院在《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的第十六条中对此基础标准进行了明确规定。
需要注意的是，医务人员和医疗机构实施的违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的诊疗行为，应当足够清楚明确，无需依赖专业鉴定人员做出的鉴定意见，具有一般医学常识的人即可直接依照具体规定判断诊疗行为存在医疗过错，而人民法院做出相应过错推定自然也符合逻辑与情理。
二、医疗机构阻碍患者举证的情形
患者在医疗机构接受治疗期间，医务人员往往对患者实施了纷繁复杂的检查、诊断、用药和治疗行为，这些诊疗行为都由医务人员以各种病历资料的形式记录下来，发生医患纠纷时将成为还原诊疗行为的主要依据。医务人员和医疗机构如实填写、保管和向患者提供病历资料属于医疗机构的法定义务，《侵权责任法》第五十八条第二、三项的规定，实际属于医疗机构拒绝履行法定义务的主观恶意的不同情形。医患双方发生纠纷时，医疗机构不论出于何种程度的主观恶意阻碍患者取得病历资料，实际都是为了阻碍患者对于医疗机构的医疗过错的举证。此种情形下，推定医疗机构在诊疗行为中存在医疗过错不仅符合举证责任分配的相关法律规定，也符合对医疗机构的恶意行为进行制裁的基本要求。
患者只要能够证明医疗机构存在隐匿、拒绝提供或者伪造、篡改、销毁病历资料的，人民法院推定医疗机构存在医疗过错符合法律规定，没有任何疑问。实践中比较常见的情况是，医疗机构往往能够提供全部病历资料，双方对于其中大部分病历资料均无异议，仅就部分形式上有瑕疵的病历资料存在较大争议。问题在于，能否依据患者对于病历资料的形式瑕疵提出的异议，即否定相应病历资料的真实性以及认定医疗机构存在伪造、篡改病历资料的情况？我们认为，医疗机构作为病历资料的制作人和保管人，本身负有依法制作和妥善保管病历资料的法定义务，在制作和保管病历资料的过程中应当充分履行义务，注意避免做出容易发生争议的不当行为。如果医疗机构对于病历资料的形式瑕疵无法做出合理解释，而患者基于治疗事实对于病历提出的质疑具有高度可能性的，则应当按照《侵权责任法》第五十八条的精神，推定医疗机构存在医疗过错。
三、医疗过错推定的其他内容
医疗过错推定的主要目的是在医患双方之间重新分配举证责任，降低患者的举证难度和排除患者的举证障碍。《侵权责任法》第五十八条规定的医疗过错推定，意味着同时推定医疗机构存在医疗过错及其医疗过错行为系医疗损害责任的唯一原因，无需患者对是否具有其他可以排除或者减少医疗机构责任的因素进行举证，也无需患者证明医疗机构的医疗过错大小和因果关系程度。医疗机构对于即将面临的医疗过错推定存在异议的，自然可以通过主动举示证据或者申请医疗过错的司法鉴定进行对抗，以此降低或者消除对于其存在医疗过错及参与程度的认定。
一般来说，人民法院在可能推定医疗机构存在过错的情况下，应当就举证责任分配和负担对医疗机构进行必要释明，让医疗机构了解医疗损害责任纠纷案件已经发展至需要其积极配合举证活动，甚至需要医疗机构主动地对自己不存在医疗过错进行举证。医疗机构仍然拒绝予以配合或者主动履行举证义务的，则应当依法根据对其医疗过错的推定，判令医疗机构承担相应的侵权责任。
